PARLA CON IL TUO MEDICO

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Parla con il tuo medico

 

 

“Guarire è un talento, può essere una scalata autonoma oppure una cordata fra due compagni di viaggio in cui uno conosce le regole e tende la mano all’altro: paziente e terapeuta alleati”.
-Stefania Piloni

La relazione medico-paziente sta cambiando. È nel pieno di una imponente trasformazione. E come per tutte le trasformazioni può evolvere in meglio o in peggio.

Tale trasformazione è stata probabilmente indotta da due fattori scatenanti, emblemi del progresso e della modernità: l’informazione e la tecnologia.

Essi sono stati inoculati nella relazione medico paziente vecchio stile un po’ come due virus. TAC e TAC: e improvvisamente tutto non è stato più come prima!

Sia il medico sia il paziente oggi possono rapidamente e facilmente raccogliere informazioni sull’intero sapere medico scientifico semplicemente consultando il proprio smartphone. Il paziente può recarsi in un centro di diagnostica privato e sottoporsi ad esami come radiografia, TAC, RMN e a prelievi di sangue senza limiti. Il tutto accade a costi contenuti e senza lunghe liste di attesa e soprattutto senza la prescrizione del medico curante. In farmacia, in pochi istanti, si può ottenere la misurazione dei valori di colesterolo, glicemia, uricemia con il prelievo di una goccina di sangue dal polpastrello. L’informazione e la tecnologia stanno letteralmente cambiando i termini della relazione tra medico e paziente e questo cambiamento può produrre grandi benefici per tutti oppure essere l’origine di un vertiginoso sprofondare nel baratro della paura, dell’incertezza e del senso di incapacità.
In presenza di troppi dettagli da considerare e gestire, il paziente e il medico sono presi dalla paura di non riconoscere per tempo i segni di una malattia incipiente. Quando, poi, si trovano l’uno davanti all’altro non fanno che incrementare reciprocamente il proprio senso di incapacità e la paura diventa terrore.

Ho parlato di paura, tuttavia, non molti tra i medici e i pazienti sarebbero concordi nell’utilizzare questa parola per descrivere il loro stato di malessere, quando si trovano l’uno di fronte all’altro. Il termine più usato sembra essere quello di “insoddisfazione”. Il paziente è insoddisfatto del medico e il medico è insoddisfatto del paziente.

Entrambi sono quindi accomunati da un fatto: sono insoddisfatti. Sono insoddisfatti di sé stessi e sono insoddisfatti l’uno dell’altro.

I medici sono insoddisfatti di se stessi, in quanto non riescono a guarire sempre le persone. Tanto più la scienza moderna si fa complessa, tanto più i medici sono insoddisfatti di non essere in grado di trasformare i nuovi spunti della ricerca scientifica in pratiche curative consolidate: tanto più sanno, tanto più sanno di non sapere. Nessun medico, che sia onesto con se stesso, può dire ad un paziente «Stai tranquillo, non hai nulla», perché sa di non poter escludere del tutto la possibilità che il paziente sia affetto da un qualche problema di salute in fase iniziale. Nessun medico può dire ad un paziente sofferente «Non possiamo fare altro per te», perché sa che la scienza propone tutti i giorni nuove promettenti terapie. Nessun medico non può escludere che ci sia da qualche parte una clinica all’avanguardia capace di fare il miracolo.

Anche i pazienti sono insoddisfatti di se stessi, in quanto sanno di non poter percepire in se stessi i problemi di salute quando sono ancora «piccoli» e «risolvibili». Le persone sentono di avere una percezione grossolana di sé, se confrontata con quella degli esami. Nessuno può fidarsi dei propri sensi, quando si tratta di rispondere alla domanda «come sto». Nessuno può sentirsi tranquillo quando afferma «sto bene». Dal momento che i mass media propongono un’immagine della scienza come «sempre in crescita» e sempre più capace di misurare la salute di una persona in modo oggettivo, le persone si sentono autorizzate a pretendere a gran voce di usufruire di tutti i portenti medico scientifici a disposizione.
In questo stato di insoddisfazione e sfiducia in se stessi sia i medici sia i pazienti cercano di reagire.

I MEDICI E I PAZIENTI REAGISCONO
I medici studiano e si aggiornano sulle nuove linee guida e sui protocolli più aggiornati, studiare le scienze di base richiederebbe, infatti, troppo tempo e loro hanno bisogno di soluzioni subito. Adottano un “sano” scetticismo riguardo all’affidabilità della visita tradizionale e ricorrono ad esami per rassicurare se stessi e i propri pazienti rispetto alle proprie valutazioni. Propongono terapie di efficacia “possibile”, ma “non certa” per poter dire a se stessi “ho provato tutto”. Tutto ciò lo fanno con le migliori intenzioni e guidati dalla speranza di poter avere ogni tanto un momento di pace, in cui sentirsi con la coscienza pulita. Queste reazioni al senso di incapacità e insoddisfazione sono diventate ormai un rituale per scongiurare l’errore e la colpa e sono noti come medicina difensiva. Si, difensiva: difensiva dal rischio di commettere un errore e dalla minaccia di essere denunciati per averlo commesso. Infine, i medici moderni si sono abituati ad identificare la fatica con la qualità del servizio dato. Hanno aumentato sempre di più le ore di lavoro e di studio e sono giunti fino a consumarsi e a sviluppare quella che viene definita come Sindrome da burn-out. La prevalenza della Sindrome da burn out è in crescita e si assesterebbe su valori di prevalenza del 25-60% (Gundersen, 2001; Panagoupolou, 2006).

In questo stato di insoddisfazione e paura di arrivare tardi, anche i pazienti, provano a reagire. La prima reazione è la ricerca di informazioni sui problemi di salute e le loro possibili soluzioni. Consultano i mass media e internet (secondo il CENSIS, nel 2005 erano più di 4 milioni gli italiani che navigavano in internet per trovare informazioni utili per la propria salute). Fanno del dubbio sul proprio stato di salute una «regola di vita», tanto che oggi è saggio chi dubita ed è stolto chi è ottimista. Chiedono continuamente rassicurazione sul proprio stato di salute ad esami e a valutazioni «misurabili». Rispettosamente dubitano del parere di quel professionista umano che è il medico. Preferiscono avere secondi e terzi pareri e si sentono in difficoltà ad interagire con un solo medico. Davanti ad una perplessità potrebbero cercare chiarimento, ponendo domande al medico che ha sollevato la perplessità, invece, preferiscono rivolgersi ad altri medici che non solo non chiariscono i dubbi sollevati dalla prima consultazione, ma ne creano altri. Denunciano i medici che non li soddisfano, come se potessero in questo modo scongiurare il fatto che «la sofferenza esiste» ed «errare è umano». Tuttavia, in quei momenti tuttavia quello che le persone avvertono è il dolore e nessuna sentenza potrai mai spazzarlo via.

Oltre all’insoddisfazione di se stessi medici e pazienti sono al tempo stesso insoddisfatti gli uni degli altri.
I medici sono insoddisfatti dei propri pazienti, che costantemente sopravvalutano e sottovalutano le proprie percezioni psico-corporee. Chi è ipocondriaco crea problemi in quanto non affidabile nella valutazione di se stesso perché sopravvaluta. Chi è «stoico», invece, crea problemi in quanto non da il giusto peso alle proprie sensazioni e quindi sottovaluta. Infine, ci sono pazienti che grazie alle informazioni raccolte sui massa media pretendono di scegliere per se stessi e rifiutano di attenersi alle norme di prevenzione e cura che la comunità medico scientifica propone. Vedi l’ostilità nei confronti dei vaccini o non aderenza ai programmi di screening.

I pazienti sono insoddisfatti dei propri medici e sembrano vedere in essi, soprattutto nei Medici di Medicina Generale, persone impreparate, scortesi, distratte e poco precise. Quando si diffondono tra le persone notizie come “Il medico gli disse che non aveva nulla di grave, ma sottopostosi ad una radiografia ha scoperto di avere un focolaio polmonare”, chi può più confidare nella semplice auscultazione toracica praticata dal medico con l’antiquato fonendoscopio?

UNA NOTA RIGUARDO ALLE DENUNCIA, AGLI ERRORI E ALLA RELAZIONE
Quando un paziente ha subito gli esiti di un errore medico e sa che ne dovrà sopportare gli effetti, denunciare il medico o la struttura in cui il fatto è avvenuto sembra una questione di rispetto della legalità. Sono certo che per molti sia un passo avanti quello di consentire a chi ha subito il torto di denunciare chi si sia reso responsabile o addirittura colpevole del torto stesso. Tuttavia, nel corso della mia professione, mi sono reso sempre più conto che quell’atto di denuncia è qualcosa a cui le persone ricorrono perché abbandonate e disperate. Quello che vorrebbero è ben altro che essere dichiarati nel giusto e magari avere un indennizzo economico.

Lascio che siano le parole di Roberta e Simona Milanese a spiegarlo meglio di me.

«Ma per quanto possa apparire sorprendente, la ragione principale dei contenziosi non appare legata tanto al danno iatrogeno in sé, quanto a una comunicazione disfunzionale tra i medici e i loro pazienti. Tutte le indagini sul malpractice infatti, hanno individuato come elemento principale della proliferazione delle denunce non il presunto errore nella diagnosi o nel trattamento, quanto una comunicazione tra medico e paziente inefficace, spesso percepita dal paziente come distaccata e distante sotto il profilo umano. Si tratta solitamente di comunicazioni caratterizzate da affermazioni spazientite e sbrigative del medico o in cui il medico non ha tenuto in debita considerazione la prospettiva dei pazienti (Beckman et al. 1994; Levinson, 1994, Altili, 2006; ANIA, 2013). I pazienti possono perdonare ai loro medici di commettere errori, ma solo se questi sono in grado di farli sentire accolti, compresi e trattati in maniera umana e compassionevole; ovvero, se sono in grado di comunicare e relazionarsi in maniera efficace»

UN’EFFICACIA SCOMODA E NON PERCEPITA
A complicare le cose, c’è il fatto che il servizio che i medici danno ai pazienti è secondo alcuni indicatori “soddisfacente”: le persone vengono curate e quando serve salvate. Dunque, tutto sembra funzionare e chi avanza critiche, anche se costruttive, viene subito visto come un ingrato e uno stolto.

Tuttavia, sembra mancare qualcosa. Sia i medici sia le persone lamentano la scarsità di umanità e relazione, di calore e ascolto ed è questo che rende gli errori insopportabili per chi li subisce. Un osservatore esterno potrebbe dire che è la pratica medica stessa a fomentare un’immagine di sé come «perfetta». Quando il medico commette un errore, l’ospedale e il servizio sanitario in genere si dimostrano incapaci di prendersene la responsabilità. Prova ne è il fatto che non esiste un servizio di assistenza a chi ha subito errori né i medici vengono formati per farlo. Chi subisce errori, invece, viene emarginato e invitato a denunciare, se proprio è insoddisfatto. Tuttavia, un indennizzo non riporta la pace e la serenità in chi si è sentito tradito e lasciato solo.

Inoltre, anche quando “funziona” il servizio sanitario offerto spesso viene percepito come efficace ed efficiente dall’operatore, ma inefficace e inefficiente dall’utente. Inefficace in quanto la malattia è sotto controllo, ma il paziente soffre ancora (dolore, sintomi, limitazione nel vivere la vita che vorrebbe) e inefficiente in quanto la cura costa troppo per quello che da (soldi, effetti indesiderati, viaggi lunghi per raggiungere ospedali sempre più lontani, riduzione della libertà di scelta).
Dunque, medici e pazienti, insoddisfatti, hanno cercato di mettere riparo a questa situazione di insoddisfazione e si sono attivati per cambiare le cose. Hanno tentato di risolvere il problema, ma non hanno prodotto i risultati sperati.

Come potete ben immaginare, il fatto che i pazienti denuncino i medici spinge questi ultimi a praticare ancora più assiduamente la medicina difensiva. E il fatto che i medici pratichino la medicina difensiva spinge sempre di più i pazienti a ricorrere alla denuncia. Più mi denunci, più mi difendo; più mi difendo, più mi denunci. L’effetto finale è l’ostilità e la creazione di un vero e proprio «muro» tra gli uni e gli altri. Il risultato è quello di rendere ormai un’eccezione il contatto diretto tra le parti. Se medico e paziente non si confrontano mai, ma si relazionano solo per il tramite di numeri, linee guida e protocolli, il sistema sanitario e universitario diventano rigidi, incapaci di cambiare. Se non ci sarà relazione non ci sarà cambiamento. Se non ci sarà cambiamento, non ci sarà mai soddisfazione.

Concedetemi ora un piccolo parallelismo con il mondo dell’azienda. Nel sistema sanitario (pubblico e privato), medico e paziente rappresentano offerta e domanda. E se offerta e domanda non si confrontano mai, si giunge inevitabilmente all’insoddisfazione. L’offerta non assolve più alla domanda e diventa autoreferenziale. Riassumendo, medici e pazienti si sono trovati ad essere sempre più insoddisfatti gli uni degli altri e hanno reagito nel tentativo di porre rimedio a questa situazione.

Le Tentate Soluzioni messe in opera con le migliori intenzioni da entrambe le parti non si sono rivelate utili a risolvere il problema. Tuttavia sono apparse così «sensate» (scientifiche e giuste) che anche se inefficaci vengono perseguite ancora oggi, nonostante il prezzo che richiedono ad entrambe le parti. Le Tentate Soluzioni degli uni stimolano gli altri a persistere ancor più nelle proprie. Continuare a mettere in opera soluzioni che non funzionano (Tentate Soluzioni) rende tutti sempre più insoddisfatti.
È possibile venirne fuori? È possibile condurre questo momento di malessere ad un buon esito? È possibile uscire rafforzati da questa situazione o l’esito inevitabile è il cedimento di una delle parti?

LA VIA D’USCITA
L’insoddisfazione si regge sul ricorso costante all’informazione e alla tecnologia come rassicurazione (internet e gli esami) e l’evitamento della relazione diretta tra le parti. Quindi, venirne fuori è apparentemente possibile e al tempo stesso semplice, basta sospendere il ricorso compulsivo e fobico alle rassicurazioni e ripristinare la relazione diretta tra medico e paziente.

La relazione tra le parti è la via da percorrere, ma a chi spetta fare il primo passo? È Il medico o il paziente colui che dovrebbe compiere il primo passo? La domanda è lecita, ma la risposta indecidibile. Di certo va ricordato che in palio c’è un beneficio per entrambi. Chi agirà e farà il primo passo indurrà anche l’altro a fare altrettanto.

La strategia da perseguire è semplice e consiste nello smettere di fare qualcosa e nel cominciare a fare qualcos’altro. I seguenti sono gli ingredienti del cambiamento: bloccare le Tentate Soluzioni, ricominciare a osservarsi posticipando per un attimo l’intervento, dialogare in modo strategico.

1. BLOCCARE LE TENTATE SOLUZIONI
La prima «mossa» è la più semplice, ma anche la più amara. Ogni reazione che medici e pazienti stanno mettendo in opera si è rivelata una Tentata Soluzione. In quanto tale, è dunque una Sperata Soluzione, rivelatasi inefficace. Ogni volta che medico e paziente ripropongono una delle proprie tentate soluzioni non solo non ottengono risultati lì per lì, ma non fanno altro che rendere il problema più complesso. La ragione vorrebbe che le Tentate Soluzioni
venissero inibite, ma la paura e il senso di apparente scientificità e giustizia le alimentano.

Il paziente che voglia cambiare le cose deve quindi evitare di:
• Ricercare informazioni sulle malattie e sulle loro possibili soluzioni su internet e sui libri
• Richiedere secondi pareri ad altri medici
• Auto prescriversi esami
• Denunciare i medici senza sforzarsi prima di relazionarsi direttamente con essi
• Rinunciare al proprio stato di salute
• Accettare le prescrizioni, ma non aderirvi

Il medico che voglia cambiare le cose, a sua volta, deve:
• Abbandonare la medicina difensiva
• Rispettare se stesso e pretendere il dovuto riposo, scongiurando così la sindrome da Burn out
• Chiedere aiuto per le proprie fobie e ossessioni, in quanto nessuno è perfetto e agire come se lo si fosse peggiora le cose
• Meditare a lungo prima di prender la via dell’inasprimento dell’obbligo di prevenzione e screening (imporre non crea di certo “relazione”)
• Prendere con le dovute precauzioni le linee guida e i protocolli
• Approfondire personalmente e pretendere approfondimenti aziendali riguardo agli aspetti deontologici e legali relativi alla professione (per approfondimento intendo rivalutare gli aspetti non scientifici, ma sociali e antropologici del medico per la comunità e per i singoli).

2. OSSERVARE
Bloccate le Tentate Soluzioni medico e paziente si ritroveranno la mente sgombra a sufficienza per potersi osservare nuovamente l’un l’altro. Per osservazione qui si intende non solo l’azione del guardare, ma anche quella dell’ascoltare, del toccare e per il medico la stessa azione multisensoriale del visitare. Il medico deve risvegliare i suoi sensi e ritornare a sentire il paziente, come faceva un tempo. Solo quando si sarà fatto un’idea della condizione del suo assistito proporrà eventuali esami a conferma di quanto ipotizzato e non ad esclusione di quanto è già di per sé improbabile.

3. DIALOGARE IN MODO STRATEGICO
Medico e paziente, infine, devono rendersi conto che la sfida davanti a cui si trovano produrrà o due vincitori o due sconfitti. È ciò che si dice «un gioco a somma diversa da zero». Se il medico sarà soddisfatto, anche il paziente sarà soddisfatto. Se il medico non sarà soddisfatto, neppure il paziente sarà soddisfatto. Se il paziente sarà soddisfatto, anche il medico sarà soddisfatto. Se il paziente non sarà soddisfatto, neppure il medico sarà soddisfatto.

Il dialogo tra le parti quindi dovrà essere condotto con questo principio in testa: quando ciascuno dei due pronuncerà una parola o eseguirà un gesto che porti soddisfazione all’altro, starà in realtà soddisfacendo se stesso Quando ciascuno dei due pronuncerà una parola o eseguirà un gesto che porti insoddisfazione a se stesso, starà in realtà in-soddisfacendo l’altro.

COLLOQUIO RAPOPORT
In particolare esiste una modalità di «colloquiare» in modo da soddisfare se stessi e gli altri al tempo stesso. Questa modalità fu ben descritta dallo studioso Rapoport (Watzlawick, 2013).
Normalmente medico e paziente si relazionano così: il paziente espone il suo problema al medico e il medico ascolta. Il medico espone il suo punto di vista al paziente e il paziente ascolta. E se il medico non avesse ben compreso il problema del paziente? E se il paziente non avesse ben compreso il punto di vista e la proposta del medico?

Sappiamo che le incomprensioni sono all’ordine del giorno nella comunicazione interumana. Tanto più in un contesto in cui il medico ricorre costantemente ad un gergo tecnico («il medichese») che il paziente non parla e non comprende, ma pensa di comprendere. Applicando i principi del “colloquio Rapoport” alla relazione medico paziente, le cose dovrebbero andare più o meno così:
• Il paziente espone il suo problema. Il medico ascolta e poi descrive al paziente quello che ha capito del suo problema e continua in questa sua descrizione fino a quando il paziente si senta di dire «ok, il mio problema è esattamente come lo hai descritto»
• Il medico espone la propria proposta operativa. Il paziente ascolta e poi descrive al medico quello che ha capito della proposta operativa che ha ricevuto e continua nella sua descrizione fino a quando il medico stesso si senta di dire «ok, la mia proposta operativa è esattamente come tu l’hai descritta»
A questo punto ognuno avrà la certezza che l’altro abbia realmente compreso il proprio punto di vista.
A questo punto il paziente avrà la certezza che il medico abbia compreso il suo problema e il medico che il paziente abbia compreso la sua proposta terapeutica. La fiducia potrebbe rifiorire e con essa la collaborazione e l’ottimismo.

UNO STIMOLO PER CHI PENSA CHE CAMBIARE NON SIA NECESSARIO
Qualcuno potrebbe domandarsi che senso abbia fare tanta fatica. Dal suo punto di vista ha sicuramente ragione. Molto più facile lamentarsi e aspettare che la situazione cambi da sola. Chissà magari un giorno i medici saranno come i pazienti li vogliono e i pazienti saranno come i medici li desiderano.

Vorrei tuttavia provare di motivare anche i più fatalisti e i più giustizialisti tra i pazienti, quelli secondo cui è chi sbaglia (cioè il medico) che deve cambiare:
• Nessuno può permettersi di pensare che la vita scorrerà sempre senza l’aiuto degli altri. Anche io pensavo che non avrei mai avuto bisogno di un medico, ma il giorno in cui mi sono ritrovato sdraiato sull’asfalto dopo un incidente ho detto “per fortuna c’è un camice bianco”.
• Chi pensa di poter peregrinare all’infinito alla ricerca di un medico a pagamento con cui si trovi bene e da cui si senta capito, ricordi che nel momento del vero bisogno potrebbe non avere le risorse per permettersi di pagare con i propri soldi un servizio sanitario completo, senza dover ricorrere prima o poi alla sanità pubblica o a un medico con cui la sintonia non sia «immediata».
• In medicina c’è un detto che recita «la diagnosi è la terapia». La definizione del problema è il presupposto essenziale per la sua risoluzione. Aiutare il medico a comprendere il nostro problema è il miglior modo per aiutarlo ad aiutarci.
• Tanto più il paziente ha chiaro quello che il medico sta per fare per lui, tanto più l’intervento ha elevati margini di successo. (effetto placebo)

Infine vorrei provare a motivare anche i più sconsolati e pessimisti tra i colleghi medici secondo cui è chi gli ha tolto la fiducia di un tempo (paziente e direzione sanitaria) che deve cambiare:
• La vita lavorativa di tutti si è allungata, anche quella dei medici, e mantenere l’autocontrollo per tante ore per tanti giorni per tanti anni non sarà sempre possibile.
• Anche la tecnologia commette sopravvalutazioni e sottovalutazioni, ma non ha l’intelligenza per capirlo e il calore per prendersene la responsabilità.
• In medicina c’è un detto che recita «la diagnosi è la terapia». La definizione del problema è il presupposto essenziale per la sua risoluzione. Aiutare il paziente a chiarirci il modo in cui non sta bene è il modo migliore per aiutarlo ad aiutarci.
• Tanto più il paziente ha chiaro quello che il medico sta per fare per lui, tanto più l’intervento ha elevati margini di successo.

CONCLUSIONE
Medico e paziente stanno vivendo un momento di «insoddisfazione» riguardo alla propria relazione. I medici sono insoddisfatti di se stessi e dei propri pazienti, i pazienti sono insoddisfatti di se stessi e dei propri medici. All’insoddisfazione gli uni e gli altri hanno reagito con il ricorso alla tecnologia e alla giustizia come arbitro della relazione. Questa tentata soluzione non ha portato i risultati sperati e adesso è diventata motivo di ulteriore insoddisfazione. Continuare il ricorso sistematico alla tecnologia e alla giustizia sta costando molte energie e non da risultati.
L’unico modo per risolvere il problema è quello di investire consapevolmente e attivamente nella relazione medico paziente. Tre sono i passi da fare: bloccare le tentate soluzioni, nonostante appaiano sensate sono infatti irrazionali e inefficaci; osservare e osservarsi; dialogare in modo strategico.

BIBLIOGRAFIA
Milanese Simona e Roberta, 2015; Il tocco, la parola, il rimedio
Watzlawick Paul, 2013; Di bene in peggio. Istruzioni per un successo catastrofico.

2017-05-26T14:49:24+00:00
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